首次新增！醫(yī)保+商?！半p目錄”時代到來，倒逼藥企轉(zhuǎn)型升級
發(fā)布時間：
2025-07-09 15:39
7月1日，國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委發(fā)布的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（下稱《若干措施》）具有里程碑意義。其中最具突破性的政策設(shè)計，是首次以頂層制度形式確立“醫(yī)保目錄”與“商保創(chuàng)新藥目錄”雙軌并行機制，允許企業(yè)同步申報、動態(tài)調(diào)整，并明確商保機構(gòu)在目錄制定與價格協(xié)商中的決策權(quán)。當前，個人現(xiàn)金支付占比高達49%，商保支付僅占7.7%，遠低于發(fā)達國家70%以上的水平。該項改革試圖通過制度性分權(quán)，在“?；尽钡尼t(yī)?？蚣芡忾_辟商保主導(dǎo)的高價值創(chuàng)新藥支付通道，為產(chǎn)業(yè)注入可持續(xù)的市場化動力。
01、賦予商保目錄藥品兩大特權(quán)：價格保密+豁免集采替代
歐美商業(yè)保險的創(chuàng)新藥支付模式趨于成熟，但其發(fā)展路徑與中國存在差異。美國市場的商業(yè)保險覆蓋約50%人口，是創(chuàng)新藥主要支付方，通過藥品福利管理機構(gòu)（PBM）實現(xiàn)商保目錄對新藥80%以上的年覆蓋度，并依靠分級支付將藥價平均壓低20%。但由于高度依賴市場化競爭，導(dǎo)致藥品定價缺乏透明度且患者自付比例高。聯(lián)邦醫(yī)保（Medicare）直到2022年才獲得藥品價格談判權(quán)，其議價能力仍弱于商業(yè)保險。歐盟則探索公私合作路徑，如“創(chuàng)新醫(yī)藥先導(dǎo)計劃”（IMI）通過政府與藥企聯(lián)合投資，分擔(dān)早期研發(fā)風(fēng)險，并建立覆蓋全歐的真實世界數(shù)據(jù)平臺，加速藥品價值驗證。這種模式降低了商保賠付不確定性，但要求政府深度介入前期研發(fā)。《若干措施》借鑒了國際經(jīng)驗，但更注重本土化適配。一方面通過醫(yī)保局主導(dǎo)的商保目錄提供支付背書，降低保險公司產(chǎn)品設(shè)計難度；另一方面借鑒歐盟經(jīng)驗，提出培育支持創(chuàng)新藥的“耐心資本”，引導(dǎo)商保資金向研發(fā)端延伸。醫(yī)保部門主動讓渡定價權(quán)，由商保公司與藥企直接協(xié)商，政府僅提供專家資源和數(shù)據(jù)支持。這種“政府搭臺、市場唱戲”的模式，既規(guī)避了醫(yī)保基金穿底風(fēng)險，又為商保產(chǎn)品創(chuàng)新留出空間。不過，中國商保僅覆蓋約6%的醫(yī)療費用（2024年），遠低于歐美水平，支付能力建設(shè)仍需長期投入。具體來看，政策賦予商保目錄藥品兩大特權(quán)：價格保密與豁免集采替代。首先通過隔離國內(nèi)外定價，為藥企出海掃除價格傳導(dǎo)障礙；其次保障目錄內(nèi)藥品免受醫(yī)院“一品兩規(guī)”（一個品種兩個規(guī)格）限制，破解進院難題。2024年中國創(chuàng)新藥海外授權(quán)金額超500億美元，2025年Q1達369億美元（同比+120%），但此前因醫(yī)保談判價格外泄，多款藥物遭海外壓價?！度舾纱胧访鞔_對商保目錄藥品實行“更嚴格價格保密”，避免國內(nèi)低價影響國際定價?！半p目錄”同步調(diào)整機制的核心突破，在于承認了創(chuàng)新藥市場的分層需求。基本醫(yī)保目錄繼續(xù)承擔(dān)“?；尽惫δ?，而商保創(chuàng)新藥目錄則聚焦于“臨床價值高但超出醫(yī)保承受力”的藥物，如年治療費用超30萬元的高值腫瘤藥或基因療法。
02、倒逼藥企重新定位釋放超千億元支付潛力
商保目錄的推出，恰逢惠民保增長瓶頸期。2024年惠民保保費增速從53%驟降至5%，特藥賠付資金池接近枯竭。部分藥企已顯露“惠民保依賴癥”。藥明巨諾CAR-T療法超60%患者依賴商保支付，但保險公司為控制成本，嚴格限制年賠付患者數(shù)量；再鼎醫(yī)藥腫瘤電場治療產(chǎn)品愛普盾商保支付占銷售額35%，卻因理賠糾紛頻發(fā)面臨被移出特藥目錄風(fēng)險。這揭示單一支付渠道的脆弱性。商保目錄的破局關(guān)鍵在于打通健康險主流產(chǎn)品通道。目前惠民保定位普惠，而百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險才是健康險主力，但其覆蓋藥品少、核保嚴（排斥帶病體）?！度舾纱胧芬笊瘫Ｄ夸浵蛉U種開放，若實施到位，可激活數(shù)億中產(chǎn)階級市場。參考美國商業(yè)健康險26%的年均增速，中國商保若將賠付率從40%提至國際平均的70%，可釋放超千億元支付潛力。為支撐精算定價，醫(yī)保局首次開放全國疾病譜與用藥數(shù)據(jù)庫。此前保險公司因缺乏腫瘤新藥使用率、療效持續(xù)性數(shù)據(jù)，難以開發(fā)針對性產(chǎn)品。如今依托2.5億參保人動態(tài)數(shù)據(jù)，可建立藥品價值評估模型，實現(xiàn)“按療效付費”。如澳大利亞PBS對SGLT2抑制劑達格列凈的報銷，就要求企業(yè)承諾降低糖尿病患者住院率，未達標則返還部分費用。此類風(fēng)險共擔(dān)模式，將成為商保目錄差異化競爭的核心。雙目錄機制正倒逼藥企重新定位研發(fā)與市場策略。對于高臨床價值藥物，選擇商保目錄可獲得更高溢價。典型如CAR-T療法（年費百萬元級），2023年通過惠民保放量后，上?；颊咦愿稄?0萬降至40萬，但仍有支付缺口。若進入商保目錄并匹配高端醫(yī)療險，自付可壓至10萬元內(nèi)，激活中產(chǎn)需求?？鐕幤髮Υ朔磻?yīng)敏銳，默沙東K藥雖未進醫(yī)保，但借惠民保在上海銷量增40%，證明商保通道的爆發(fā)力。創(chuàng)新藥企的深層變革在于從“管線數(shù)量”到“單品價值”的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)向。先聲藥業(yè)在創(chuàng)新藥收入占比達74%后宣布進入“創(chuàng)新2.0時代”，五年投入20億元布局AI靶點發(fā)現(xiàn)、基因編輯等前沿領(lǐng)域，目標單品銷售超50億元。百濟神州澤布替尼憑海外47%收入占比、22億美元年銷售額，支撐2026年盈利預(yù)期。大品種策略需匹配BD能力，如百利天恒將EGFR/HER3雙抗ADC以8億美元首付款授權(quán)BMS，2024年凈利潤躍至37億元。對于同質(zhì)化產(chǎn)品，醫(yī)保談判仍是首選。2025年醫(yī)保續(xù)約新規(guī)允許銷售超預(yù)期藥品降幅不高于簡易續(xù)約標準，穩(wěn)定企業(yè)預(yù)期。信達生物PD-1通過醫(yī)保覆蓋7000家醫(yī)院，年銷超30億元，印證“以價換量”邏輯仍有效。但需警惕BMS的O藥（納武利尤單抗）在惠民保遇冷后計劃重返醫(yī)保談判的教訓(xùn)，若未建立商保渠道備份，可能兩頭落空。
03、雙目錄同步申報、同步調(diào)整
香港正成為出海戰(zhàn)略支點。其“1+”新藥審批機制（僅需1個參考監(jiān)管機構(gòu)許可）實施以來，11款創(chuàng)新藥快速獲批，其中5款進入醫(yī)管局藥物名冊。復(fù)星凱特CAR-T療法通過“港澳采血-內(nèi)地生產(chǎn)-返港治療”模式，打通跨境細胞治療路徑。更深遠的布局是2026年將成立的香港藥物及醫(yī)療器械監(jiān)督管理中心，目標2030年建成國際認可審批體系。這意味著國產(chǎn)創(chuàng)新藥未來可經(jīng)香港認證后直通東南亞、中東市場，避開FDA漫長審批。政策同時鼓勵險資充當“耐心資本”。平安等保險公司可通過創(chuàng)新藥投資基金，支持企業(yè)海外Ⅲ期臨床。貝達藥業(yè)HER3-ADC、科倫博泰SKB264等產(chǎn)品借力此模式，正加速推進中美雙報。按照國家醫(yī)保局的計劃，今年國談將實現(xiàn)醫(yī)保目錄與商保創(chuàng)新藥目錄同步申報、同步調(diào)整。企業(yè)可以自主選擇任意一個目錄申報，或同時申報兩個目錄。不過，需要企業(yè)注意的是，商保創(chuàng)新目錄后續(xù)也會實行動態(tài)調(diào)整，統(tǒng)籌做好商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接。參與商業(yè)保險創(chuàng)新藥目錄的專家主要通過相關(guān)部門、行業(yè)學(xué)協(xié)會、商業(yè)保險公司和省級醫(yī)保部門、人力資源社會保障部推薦。主要負責(zé)對擬調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品進行復(fù)評，形成最終意見。然而，政策落地仍面臨精算基礎(chǔ)薄弱的挑戰(zhàn)。目前商保對創(chuàng)新藥支付規(guī)模僅74億元（2023年），其中惠民保特藥賠付僅15億元，且高度集中于少數(shù)藥品，如默沙東K藥、再鼎醫(yī)藥愛普盾等占賠付總額50%。若商保目錄無法快速擴大參?；鶖?shù)、提升賠付率，可能重蹈惠民?！吧嘀嗌佟钡母厕H。結(jié)語：醫(yī)保與商保雙目錄的同步實施，標志著中國創(chuàng)新藥從“政策驅(qū)動”轉(zhuǎn)向“市場驅(qū)動”的分水嶺。短期看，商保目錄為高值藥物提供支付逃生艙；長期看，通過需求分層激活市場定價能力，推動研發(fā)回歸臨床價值本源。（本文轉(zhuǎn)自新康界）
九典,九典制藥,醫(yī)保+商保,醫(yī)保
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